전라북도의사회 회관 건립기금 약정서(1년 이내)

기부자 정보

귀하의 개인정보는 회관 신축 관련 소식 안내, 기부자 예우관리 목적으로 사용됩니다.

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구분

약정금액 (총                                  원)

☐일시납:             년           월           일 납부

☐분할납:             년           월           일부터              년           월           일까지

매월                              원            개월(12개월이내)

납입방법

☐지정계좌이체

전북은행 503-13-0367170 (예금주: 전라북도의사회)

☐ 개인정보(주민등록번호) 수집 및 이용에 동의함(동의거부에 따른 불이익은 없음)

☐ 회관 신축 관련 안내를 위한 이메일, 우편물 수령 동의함

☐ 기부내역 공개를 원치 않음

기금의 용도

전라북도의사회 회관건립 기금

본인(회원)은 전라북도의사회 회관 건립 기금에 출연할 것을 약정합니다.

전라북도의사회 회장 귀하

20      년      월      일

기부(약정)인                      (서명)

팩스회신 : 063-286-9281